<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>

<form url="hatirla.php"
 window="_self"
 method="POST"
 fontname="MS Sans Serif"
 width="600"
 height="400"
 bkcolor="0xFFFFFF"
 transparent="f"
 fontcolor="0x000000"
 outlinecolor="0xFFFFFF"
 themecolor="0xFFFF99"
 fontcolor2="#000000"
 bkcolor2="#FFFFFF"
 includeresults="false"
 emailuser="true"
 verifymessage=""
 reqmessage="Eksik bilgi! Formu yeniden kontrol ediniz"
 transition="0"
 autoresponseincluderesults="t"
 autoresponseaddtotop="t"
 usephp="true"
 disableclicktoactiveprompt="true"
 extensions="*.txt;*.gif;*.jpg;*.jpeg;*.zip;*.doc;*.png;*.pdf;*.rtf"
>

<hidden
 name="thankyoupage"
 value="http://www.oyparsan.com"
></hidden>

<hidden
 name="subject"
 value=""
></hidden>

<textinput
 name="adi"
 x="145"
 y="39"
 w="318"
 h="22"
 initvalue=""
 maxchars="40"
 bkcolor="0xFFFFFF"
  fontname="Arial"
  fontcolor="0x000000"
 required="true"
 editable="true"
>
</textinput>

<textinput
 name="email"
 x="144"
 y="72"
 w="229"
 h="22"
 initvalue=""
 maxchars="25"
 bkcolor="0xFFFFFF"
  fontname="Arial"
  fontcolor="0x000000"
 required="true"
 emailbox="true"
 editable="true"
  restrict="email"
>
</textinput>

<textinput
 name="sigorta"
 x="144"
 y="105"
 w="229"
 h="22"
 initvalue=""
 maxchars="25"
 bkcolor="0xFFFFFF"
  fontname="Arial"
  fontcolor="0x000000"
 editable="true"
>
</textinput>

<textarea
 name="adres"
 x="144"
 y="208"
 w="175"
 h="70"
 initvalue=""
 maxchars="7"
 wordwrap="true"
 editable="true"
 bkcolor="0xFFFFFF"
  fontsize="12"
  fontname="Arial"
  fontcolor="0x000000"
></textarea>

<textinput
 name="tel"
 x="144"
 y="288"
 w="175"
 h="22"
 initvalue=""
 maxchars="25"
 bkcolor="0xFFFFFF"
  fontname="Arial"
  fontcolor="0x000000"
 editable="true"
  restrict="phone"
>
</textinput>

<textarea
 name="mesage"
 x="332"
 y="172"
 w="259"
 h="138"
 initvalue=""
 wordwrap="true"
 editable="true"
 bkcolor="0xFFFFFF"
  fontsize="12"
  fontname="Arial"
  fontcolor="0x000000"
></textarea>

<resetbutton
 name="Reset Button"
 x="144"
 y="344"
 w="100"
 h="20"
 label="Temizle"
 fontname="Arial"
 fontcolor="0x000000"
 fontbold="bold"
  fontsize="12"
></resetbutton>

<submitbutton
 name="Submit Button"
 x="264"
 y="345"
 w="100"
 h="20"
 label="Gönder"
 fontname="Arial"
 fontcolor="0x000000"
 fontbold="bold"
  fontsize="12"
></submitbutton>

<label
 name="My Text 1"
 x="23"
 y="40"
 w="96"
 h="14"
 text="Adınız Soyadınız:"
 fontbold="bold"
  fontname="Arial"
  fontcolor="0x000000"
  fontsize="11"
></label>

<label
 name="My Text 2"
 x="24"
 y="76"
 w="95"
 h="14"
 text="E mail Adresiniz:"
 fontbold="bold"
  fontname="Arial"
  fontcolor="0x000000"
  fontsize="11"
></label>

<label
 name="My Text 3"
 x="25"
 y="111"
 w="75"
 h="14"
 text="Sigorta Türü:"
 fontbold="bold"
  fontname="Arial"
  fontcolor="0x000000"
  fontsize="11"
></label>

<label
 name="My Text 4"
 x="24"
 y="143"
 w="107"
 h="14"
 text="Sigorta Bitiş Tarihi:"
 fontbold="bold"
  fontname="Arial"
  fontcolor="0x000000"
  fontsize="11"
></label>

<label
 name="My Text 5"
 x="24"
 y="179"
 w="95"
 h="14"
 text="Bulunduğunuz İl:"
 fontbold="bold"
  fontname="Arial"
  fontcolor="0x000000"
  fontsize="11"
></label>

<label
 name="My Text 6"
 x="28"
 y="209"
 w="60"
 h="14"
 text="Adresiniz:"
 fontbold="bold"
  fontname="Arial"
  fontcolor="0x000000"
  fontsize="11"
></label>

<label
 name="My Text 7"
 x="31"
 y="295"
 w="46"
 h="14"
 text="Telefon"
 fontbold="bold"
  fontname="Arial"
  fontcolor="0x000000"
  fontsize="11"
></label>

<label
 name="My Text 8"
 x="356"
 y="144"
 w="59"
 h="14"
 text="Mesajınız:"
 fontbold="bold"
  fontname="Arial"
  fontcolor="0x000000"
  fontsize="11"
></label>

<label
 name="My Text 9"
 x="23"
 y="-2"
 w="268"
 h="33"
 text="Sigorta Hatırlatma Formu"
  fontname="@Arial Unicode MS"
  fontcolor="0xFF0000"
  fontsize="23"
></label>

<combobox
 name="gun"
 x="148"
 y="140"
 bkcolor="0xFFFFFF"
 fontcolor="0x000000"
 isemail="false"
 w="40"
 h="20">
  <item name=""></item>
  <item name="01"></item>
  <item name="02"></item>
  <item name="03"></item>
  <item name="04"></item>
  <item name="05"></item>
  <item name="06"></item>
  <item name="07"></item>
  <item name="08"></item>
  <item name="09"></item>
  <item name="10"></item>
  <item name="11"></item>
  <item name="12"></item>
  <item name="13"></item>
  <item name="14"></item>
  <item name="15"></item>
  <item name="16"></item>
  <item name="17"></item>
  <item name="18"></item>
  <item name="19"></item>
  <item name="20"></item>
  <item name="21"></item>
  <item name="22"></item>
  <item name="23"></item>
  <item name="24"></item>
  <item name="25"></item>
  <item name="26"></item>
  <item name="27"></item>
  <item name="28"></item>
  <item name="29"></item>
  <item name="30"></item>
  <item name="31"></item>
</combobox>

<combobox
 name="ay"
 x="189"
 y="140"
 bkcolor="0xFFFFFF"
 fontcolor="0x000000"
 isemail="false"
 w="62"
 h="20">
  <item name="Seçiniz:"></item>
  <item name="Ocak"></item>
  <item name="Şubat"></item>
  <item name="Mart"></item>
  <item name="Nisan"></item>
  <item name="Mayıs"></item>
  <item name="Haziran"></item>
  <item name="Temmuz"></item>
  <item name="Ağustos"></item>
  <item name="Eylül"></item>
  <item name="Ekim"></item>
  <item name="Kasım"></item>
  <item name="Aralık"></item>
</combobox>

<combobox
 name="yil"
 x="252"
 y="140"
 bkcolor="0xFFFFFF"
 fontcolor="0x000000"
 isemail="false"
 w="66"
 h="20">
  <item name="Seçiniz"></item>
  <item name="2007"></item>
  <item name="2008"></item>
  <item name="2009"></item>
  <item name="2010"></item>
  <item name="2011"></item>
  <item name="2012"></item>
  <item name="2013"></item>
  <item name="2014"></item>
  <item name="2015"></item>
</combobox>

<combobox
 name="il"
 x="144"
 y="176"
 bkcolor="0xFFFFFF"
 fontcolor="0x000000"
 isemail="false"
 w="174"
 h="20">
  <item name="Seçiniz:"></item>
  <item name="ADANA"></item>
  <item name="ADIYAMAN"></item>
  <item name="AFYONKARAHİSAR"></item>
  <item name="AĞRI"></item>
  <item name="AMASYA"></item>
  <item name="ANKARA"></item>
  <item name="ANTALYA"></item>
  <item name="ARTVİN"></item>
  <item name="AYDIN"></item>
  <item name="BALIKESİR"></item>
  <item name="BİLECİK"></item>
  <item name="BİNGÖL"></item>
  <item name="BİTLİS"></item>
  <item name="BOLU"></item>
  <item name="BURDUR"></item>
  <item name="BURSA"></item>
  <item name="ÇANAKKALE"></item>
  <item name="ÇANKIRI"></item>
  <item name="ÇORUM"></item>
  <item name="DENİZLİ"></item>
  <item name="DİYARBAKIR"></item>
  <item name="EDİRNE"></item>
  <item name="ELAZIĞ"></item>
  <item name="ERZİNCAN"></item>
  <item name="ERZURUM"></item>
  <item name="ESKİŞEHİR"></item>
  <item name="GAZİANTEP"></item>
  <item name="GİRESUN"></item>
  <item name="GÜMÜŞHANE"></item>
  <item name="HAKKARİ"></item>
  <item name="HATAY"></item>
  <item name="ISPARTA"></item>
  <item name="MERSİN"></item>
  <item name="İSTANBUL"></item>
  <item name="İZMİR"></item>
  <item name="KARS"></item>
  <item name="KASTAMONU"></item>
  <item name="KAYSERİ"></item>
  <item name="KIRKLARELİ"></item>
  <item name="KIRŞEHİR"></item>
  <item name="KOCAELİ"></item>
  <item name="KONYA"></item>
  <item name="KÜTAHYA"></item>
  <item name="MALATYA"></item>
  <item name="MANİSA"></item>
  <item name="KAHRAMANMARAŞ"></item>
  <item name="MARDİN"></item>
  <item name="MUĞLA"></item>
  <item name="MUŞ"></item>
  <item name="NEVŞEHİR"></item>
  <item name="NİĞDE"></item>
  <item name="ORDU"></item>
  <item name="RİZE"></item>
  <item name="SAKARYA"></item>
  <item name="SAMSUN"></item>
  <item name="SİİRT"></item>
  <item name="SİNOP"></item>
  <item name="SİVAS"></item>
  <item name="TEKİRDAĞ"></item>
  <item name="TOKAT"></item>
  <item name="TRABZON"></item>
  <item name="TUNCELİ"></item>
  <item name="ŞANLIURFA"></item>
  <item name="UŞAK"></item>
  <item name="VAN"></item>
  <item name="YOZGAT"></item>
  <item name="ZONGULDAK"></item>
  <item name="AKSARAY"></item>
  <item name="BAYBURT"></item>
  <item name="KARAMAN"></item>
  <item name="KIRIKKALE"></item>
  <item name="BATMAN"></item>
  <item name="ŞIRNAK"></item>
  <item name="BARTIN"></item>
  <item name="ARDAHAN"></item>
  <item name="IĞDIR"></item>
  <item name="YALOVA"></item>
  <item name="KARABÜK"></item>
  <item name="KİLİS"></item>
  <item name="OSMANİYE"></item>
  <item name="DÜZCE"></item>
</combobox>

</form>